学

生

本

人

基

本

情

况

姓名

性别

出生

年月

民族

身份证号码

政治

面貌

入学前户口

□城镇 □农村

家庭

人口数

毕业

学校

学校全称

个人

特长

孤残

□是 □否

单亲

□是 □否

烈士

子女

□是 □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

省+市+区县+村（小区名称）

邮政编码

联系电话

区号+号码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

父/母/亲属/其他

如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）。学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。

家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。

其他情况：须如实填写，无请填无。

签

章

学生

本人

本人签名

学生家长或监护人

本人签名

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺

经办人签字：如实填写不得空缺

单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章

（加盖公章）

年 月 日

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